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【永田 雅宏】体験セッション　お申込みフォーム

本フォームは、永田 雅宏の提供する体験セッションにお申込みいただくためのお申込みフォームです。

入力内容を確認後、提供者より電子メールにてお申込み承諾のご連絡をいたします。
提供者からのお申込み承諾のご連絡をもって、契約成立となります。

【事業者】
氏名（名称）：アダルトチルドレン回復研究所　永田 雅宏
住所：神奈川県藤沢市片瀬海岸1丁目2-23-101
電話番号：080-5187-3052
E-mail：nagata@ac-recovery-lab.com
契約担当者：永田 雅宏

氏名
ふりがな
生年月日 年 月 日
電話番号 　例：090-1234-5678
メールアドレス
郵便番号 　例：100-0001
住所
申込メニュー
提供日 年 月 日
費用
支払方法
支払回数及び支払期限
年 月 日までに支払うものとする。

全 回

（初回 円、2回目以降 円 × 回）

初回 年 月 日までとし、
2回目以降毎月 日までに支払うものとする。
これまでに体験セッションを受けた回数
一悟術メールマガジンの登録
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備考欄
  • 返品に関する事項：役務提供契約につき法定返品権はなく、提供後の返金もなし。
  • 申込みの有効期限：本申込みに際する正式案内のメール到着より7日以内。
  • 商品の売買契約を二回以上継続して締結する場合の販売条件：定期購入のサービスではないため、該当なし。
  • 販売数量の制限等特別の販売条件：該当なし。
  • 請求により送付する書面の価格：該当なし。

本フォームより送信いただいた個人情報は、一悟術の体験セッションに関するご案内に使用いたします。
また、一悟術の認定機関である株式会社今を生きる人にも共有いたします。

一悟術の体験セッション申込にあたっての重要事項に承諾した上で、自己責任で申し込みます。